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ADHÉSION à L’UNSA Conseil Régional Grand Est
Cat A
Cat B
Cat C
Retraité

chèque
90€ ou 2x 45€
80€ ou 2 x 40€
70€ ou 2 x 35€
35€

Virement
90€ ou 2x 45€
80€ ou 2 x 40€
70€ ou 2 x 35€
35€ ou 2 x 17.50€

Prélèvement
90€ ou 10 x 9.00 €
80€ ou 10 x 8.00€
70€ ou 10 x 7.00€
35€ ou 5 x 7.00€

Précisions utiles : la cotisation ouvre droit à réduction d’impôt sur le revenu pour l’année N+1 à hauteur de 66 % du
montant payé. En cas d’option pour les frais réels, le montant est à rajouter à ces derniers. .

Mode de règlement

PRIORITAIREMENT - Paiement par prélevement
Le mandat SEPA répond aux normes réglementaires européennes, quelques précisions: - « paiement récurrent répétitif » ou « paiement
ponctuel » : Cocher la case correspondant à votre choix. Le « paiement récurrent » garanti votre adhésion dans la durée, sans aucune
autres démarches à effectuer, il s’arrêtera à tout moment à votre simple demande.
– Montant : Se référer au tableau cotisation - Prélèvement: En une fois ou mensuel : Entourez la périodicité de votre choix.. Signature : Attention, si vous avez un compte joint, les titulaires du compte doivent signer tous les deux. - Joindre un RIB en plus de ce
formulaire.

Remplir le document au verso et le renvoyer à : DIDIER Alain 17 rue des cités cuny 88150 Thaon les
Vosges

Paiement par chèque
Le paiement est possible en deux fois maximum(1). Joindre le (ou les) chèque(s) établi(s) à l’ordre de l’UNSATerritoriaux Grand Est avec votre bulletin d’adhésion et l’adresser au trésorier : DIDIER Alain 17 rue des
cités cuny 88150 Thaon les Vosges
1) Pour un paiement en deux fois, vous indiquerez la date d’encaissement souhaitée au dos du 2 nd chèque .

Paiement par virement
Par virement bancaire ou postal, coordonnées RIB :
IBAN (International Bank Account Number)

BIC (Bank Identification Code)

FR76 1470 7004 0132 3212 6421 368
Code Banque
Code Guichet
N° du compte
14707
00401
32321264213

CCBPFRPPMTZ
Clé RIB
Domiciliation
68

Thaon les Vosges

Pour pouvoir vous identifier, merci d’envoyer le bulletin d’adhésion par mail : unsa@grandest.fr

Nom :

Prénom :

Montant cotisation :

Année de naissance :

Grade :
Lieu de travail :
Service :
Adresse:
Tél. :

Courriel :

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