Nos modes de reglements adhesion UNSA.pdf

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Ce document est à compléter et à renvoyer daté et signé, accompagné d’un RIB comportant
les mentions BIC – IBAN à l’adresse suivante
:

DIDIER Alain
17 Rue des cités cuny
88150 THAON LES VOGES

Choix date de prélèvement (*):
Intitulé de compte :

1 du mois

5 du mois

10 du mois

Mandat de prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Syndicat UNSA du conseil régional grand Est à envoyer des instructions à
votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Syndicat UNSA
du conseil régional grand Est
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez signée
avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé .

Référence Unique Mandat : RUM (Réservé au créancier)

Paiement : Récurrent
Montant.......€ /Prélèvement:1xMensuel
Titulaire du compte à débiter
Nom Prénom : (*) ___________________________________
Adresse :(*) _______________________________________

__________________________________________
Code postal : (*) ________________
Ville : (*) _______________________________________

Identifiant Créancier SEPA:
FR76 1470 7004 0132 3212 6421 368
Nom : Syndicat UNSA du conseil régional grand Est
Adresse :

17 rue des cités cuny

Code postal : 88150
Ville :

Thaon les Vosges

Pays :

FRANCE

Pays : FRANCE

BIC
IBAN
Veuillez compléter tous les champs (*) du mandat, joindre un RIB ou RICE, puis adresser l’ensemble au créancier

Le (*) :
Signature (*) :
A (*)

: …………………………………………………..

Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client.
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.